Papilomavírus Humano (HPV)

      A história natural da infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) no trato genital inferior é ainda mal compreendida. Estudos de biologia molecular têm demonstrado que 20 a 40% das mulheres jovens sexualmente ativas são portadoras do DNA viral em seu trato genital na forma latente, sugerindo que, na maioria das vezes, a exposição ao vírus não resulta na expressão clínica persistente da doença. Acredita-se que possa ocorrer uma fase inicial de replicação viral ativa, com duração média de nove meses, que ocasiona a formação de lesões, seguida por uma queda desta replicação que, associada à resposta imunológica da paciente, causam a remissão da doença, mantida, a partir daí, em latência.

      Atualmente, desconhece-se tratamento antiviral específico capaz de erradicar o vírus do trato genital inferior. Estudos estão sendo realizados com o intuito de desenvolver vacinas preventivas, porém o grande número de tipos de HPV que podem infectar o trato genital inferior constituem grande obstáculo na sua elaboração. Mais de 30 tipos virais já foram identificados na genitália humana, sendo divididos em categorias de alto ou baixo risco, conforme seu potencial oncogênico. O grupo considerado de alto risco inclui os tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59 e 66, com destaque aos tipos 16 e 18. O grupo de baixo risco inclui os tipos 6, 11, 34, 40, 42, 43 e 44.

      A partir da década de 80, diversos estudos comprovaram a relação da infecção pelo HPV com as neoplasias do trato genital inferior. Esse fato levou a uma excessiva preocupação por parte dos médicos clínicos e patologistas, o que promoveu grande número de diagnósticos falso positivos. Também entre a população não médica, inúmeras publicações têm sido frequentemente veiculadas, algumas sem embasamento científico correto, causando alarmismo às pacientes.

      Por esses motivos, acreditamos que frente à uma paciente com diagnóstico de HPV, antes do tratamento propriamente dito, alguns cuidados devem ser considerados:
      Excluir a possibilidade de falso-positivo, evitando-se tratar pacientes com exames citológico, colposcópico e histopatológico discordantes. Caso seja possível, realizar exames de hibridização molecular para definir tipo de HPV e sua carga viral. Evitar tratar projeções papilares fisiológicas do intróito vulvar, frequentemente confundidas com lesões micropapilares HPV induzidas. Este constitui-se hoje no principal erro no tratamento clínico do HPV, causando em alguns casos vulvodínia e disfunções sexuais graves.

      Esclarecer à paciente sobre o baixo potencial oncogênico, considerado inferior a 1% nos casos de HPV não oncogênico. O risco é considerado alto somente para pacientes portadoras de HPV oncogênicos (16 e 18), com altas cargas virais persistentes, com lesões presentes e alterações genéticas, em especial a mutação da p53.

      Não tratar infecção latente em hipótese alguma. O uso mais rotineiro de métodos de biologia molecular para diagnóstico do HPV, tem aumentado o número de pacientes positivas para o DNA viral que apresentam-se sem lesões. O tratamento da infecção pelo HPV baseia-se ainda na destruição ou extirpação de lesões, sejam elas clinicamente detectáveis (condilomas) ou diagnosticadas com auxílio da citologia e colposcopia (lesões subclínicas).

      Solicitar avaliação do parceiro sexual, esclarecendo que apesar de tratar-se de doença sexualmente transmissível, outras formas de transmissão não foram definitivamente descartadas como fômites, assentos sanitários, etc. Além disso, o aparecimento de lesões atuais podem representar a reativação de uma infecção latente de longa duração, não implicando necessariamente em promiscuidade da paciente ou do parceiro. Tal cuidado é essencial para manter a confiabilidade e uma vida sexual adequada entre o casal. O uso de condom é recomendado principalmente na presença de lesões clínicas, consideradas altamente infectantes. Lesões subclínicas são consideradas pouco infectantes e o uso do condom é questionável se o parceiro sexual for único, uma vez que já houve exposição ao vírus anteriormente ao diagnóstico. Atualmente, acredita-se que a infecção latente não seja transmissível.

      Conforme descrito acima, apenas a infecção clínica e subclínica são passíveis de tratamento. A erradicação das lesões pode ser feita por diversos métodos, não sendo, no entanto, nenhum deles considerado infalível, seja na erradicação da doença , seja na prevenção de recidivas. A escolha do método deve levar em conta a localização, a extensão e gravidade da lesão, o estado imunológico da paciente, bem como custo, eficácia e efeitos colaterais da terapêutica a ser instituída.

I) Condilomas exofíticos

      Lesões condilomatosas isoladas ou esparsas em vulva e vagina podem ser excisadas com pinças de biópsia, tesouras, alças de cirurgia de alta frequência (CAF), ou destruídas quimicamente com aplicação de ácido tricloroacético a 70% (ATA) diretamente sobre a lesão. A única restrição ao uso da CAF é em paredes vaginais, devido a dificuldade de controle da profundidade da excisão. Em colo uterino, além dos tratamentos excisionais, podemos utilizar ainda termocautério, criocautério. Por ser de fácil aplicação, temos dado preferência ao ATA. O procedimento é realizado em consultório e não requer anestesia. Deverá ser repetido semanalmente até o completo desaparecimento da verruga. O uso da podofilina não tem sido recomendado por apresentar resultados semelhantes ao ATA e ser contra-indicado em superfícies mucosas por possibilidade de toxicidade.

      Lesões condilomatosas extensas – Antes de iniciar o tratamento, verificar a ocorrência de fatores imunossupressores como AIDS, uso de corticóides, puerpério recente, etc. Caso identifique-se algum destes fatores, avaliar a possibilidade de melhorar as condições imunológicas da paciente, o que poderá propiciar redução considerável da lesão, facilitando o tratamento. Caso não seja possível, indicar a exérese cirúrgica, em ambiente hospitalar. Em nosso meio, temos utilizado o laser de dióxido de carbono, realizado a nível ambulatorial em sessões semanais, com excelentes resultados clínicos e estéticos. Em casos recidivantes (pacientes imunossuprimidas), temos associado o uso do 5-FU local, 1 aplicação a cada 2 semanas, por 20 semanas após o término da destruição a laser.

II) Lesões subclínicas

      HPV diagnosticado apenas pela citologia cérvico-vaginal sem comprovação à colposcopia deve ser manejado com controles citológicos e colposcópicos semestrais. Testes de hibridização molecular podem ser realizados para confirmar o diagnóstico e estabelecer o tipo de vírus envolvido.

      Lesões diagnosticadas pela colposcopia devem ser tratadas a nosso ver, sob visão colposcópica a fim de evitar destruição de áreas livres de lesões, bem como assegurar melhores resultados terapêuticos. O uso do ATA a 70% é o nosso método de eleição pelos motivos já expostos para lesões cervicais, vaginais e vulvares. Evitar destruições extensas, a fim de prevenir complicações como adenose vaginal e vulvodínia. Em região vulvar, além da alta taxa de lesões falso-positivas, sabe-se que lesões subclínicas tem pouca importância em relação ao risco de desenvolverem neoplasia.

III) Lesões associadas às neoplasias intraepiteliais

      Lesões cervicais (NIC) – A neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), atualmente agrupada às lesões induzidas pelo HPV sem neoplasia, são consideradas lesões de baixo grau. O tratamento é semelhante ao já referido para condiloma e lesões subclínicas, com preferência pelo ATA e termocautério. No caso das lesões de alto grau (NIC II e NIC III), o tratamento mais aceito atualmente é o excisional (conização), seja com alças da cirurgia de alta frequência ou com laser. Temos reservado a conização clássica à bisturi para pacientes com extenso envolvimento glandular endocervical. Tais métodos apresentam como principal vantagem sobre métodos destrutivos, o fato de possibilitarem o estudo histopatológico de toda a zona envolvida. Nos casos de NIC II, tratamentos destrutivos locais, mais conservadores, podem ser indicados, na dependência da idade e paridade da paciente, da extensão e da localização da lesão.

      Lesões vaginais (VAIN) – Ao nosso ver, o tratamento mais adequado para tais lesões seria o laser, pela alta precisão e superficialidade da vaporização. Na impossibilidade de seu uso, recomendamos a aplicação de ATA regional ou, então, setorial para as lesões mais extensas. O uso do 5-FU a 5%, sob rigoroso controle, é restrito aos casos de extensas áreas de comprometimento por VAIN III, devendo ser recomendado ½ aplicador semanal, durante 10 semanas. Ao primeiro sinal de sangramento ou hiperemia intensa da mucosa vaginal as aplicações do quimioterápico devem ser interrompidas e o caso reavaliado duas a quatro semanas após.

      Lesões vulvares (VIN) – Lesões vulvares de VIN I e II felizmente são pouco comuns e devem ser tratadas como lesões clínicas ou subclínicas com ATA. Os casos de VIN III associados ao HPV, são comuns em pacientes jovens e poderão ser tratados mais conservadoramente com métodos destrutivos, preferencialmente vaporização à laser, ou excisionais, dependendo da extensão da doença. Diante do menor indício clínico ou colposcópico, deve-se afastar a possibilidade de lesões microinvasoras associadas. Em qualquer forma de tratamento, é necessário observar margem cirúrgica de 1 a 2 cm.

      Tratamentos que estimulem o sistema imune podem ser utilizados isoladamente ou em associação com outras formas de terapêutica. Estudos com o uso do interferon sistêmico têm demonstrado índices de sucesso pouco consideráveis, sendo necessário o uso de altas doses que, em geral, causam muitos efeitos colaterais. Os regimes com injeções intralesionais da droga, além de dolorosos, são prolongados e de alto custo. Mais recentemente, tem sido descrito o uso de um indutor de interferon e estimulador da imunidade celular local (citoquinas) denominado imiquimod, com resultados terapêuticos animadores. No entanto, o seu uso só é recomendado para lesões verrucosas da pele.

      Durante a gestação, o tratamento, quando instituído, deverá ser o mais conservador possível. Alguns agentes terapêuticos, como o 5-Fu e a podofilina, são formalmente contra-indicados. Somos da opinião que as lesões subclínicas, apesar de responderem razoavelmente ao ATA, medicamento de escolha, não devem necessariamente ser erradicadas. Remissões espetaculares são observadas no puerpério imediato. Mesmo nos casos em que existam neoplasias intra-epiteliais associadas, a conduta deverá ser expectante e a paciente mantida sob rigoroso controle citológico, colposcópico, com estudo anátomo-patológico, se necessário. As lesões verrucosas, inclusive as cervicais, podem ser erradicadas com a extirpação cirúrgica ou com vaporização a laser.

      Em que pese a possibilidade da contaminação das vias aéreas superiores do concepto por ocasião de sua passagem pelo canal de parto, a literatura é concorde em que a indicação da operação cesariana só deva ocorrer naqueles casos de condilomas volumosos que oferecem risco de importantes lacerações e sangramentos profusos por ocasião do período expulsivo. Embase-se essa conduta no fato de ser bastante raro o papiloma de laringe na criança nascida de mãe portadora da infecção pelo vírus.

* Prof. Adjunto Doutor do Depto. de Tocogineco da UNIFESP
** Pós-Graduanda da Disciplina de Ginecologia da UNIFESP
*** Prof. Adjunto Visitante do Depto. de Tocogineco da UNIFESP